Controle, dados e credibilidade institucional na sustentação das decisões técnicas
Minha atuação com investigações de fraude em saúde e compliance demonstra que o enfrentamento da fraude não depende apenas da identificação de irregularidades, mas da capacidade institucional de sustentar controles e decisões técnicas de forma consistente.
Em um setor complexo, altamente regulado e judicializado, a fraude em saúde se apresenta como risco estrutural, não como exceção. Práticas irregulares impactam o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras, pressionam reajustes e afetam diretamente o acesso do beneficiário à assistência adequada.
Fraude em saúde não é desvio pontual. É risco sistêmico mensurável.
A experiência prática evidencia que sistemas de compliance não se constroem na crise. Investigações internas, auditorias externas e litígios apenas revelam a maturidade — ou fragilidade — dos controles implantados no cotidiano: fluxos de autorização, auditoria assistencial, uso consistente de dados, clareza contratual e governança decisória.
O uso de dados é elemento central, mas insuficiente isoladamente. Auditorias orientadas por dados, cruzamento de bases e indicadores ampliam a capacidade de detecção de padrões irregulares. No entanto, esses mecanismos perdem efetividade quando não há governança capaz de sustentar decisões técnicas, inclusive negativas e glosas impopulares.
Dados sem respaldo institucional não sustentam decisões.
A atuação em investigações internas demonstra que controles meramente formais se esgotam rapidamente, assim como decisões sem base técnica não se sustentam no médio prazo. O que gera consistência é a convergência entre dados, governança e previsibilidade ética.
Quadro – Exemplos recorrentes de fraudes em saúde identificadas na prática
| Conduta Identificada | Descrição Técnica | Risco Institucional |
| Procedimentos sem indicação clínica adequada | Exames, terapias ou procedimentos sem aderência a protocolos e diretrizes técnicas, muitas vezes amparados por laudos genéricos | Aumento artificial de custo e distorção do cuidado |
| Sobreposição e duplicidade de atendimentos | Cobrança de sessões ou consultas incompatíveis no tempo, comum em terapias seriadas e atendimentos multiprofissionais | Inviabiliza controle assistencial |
| Uso inadequado ou superfaturamento de OPME | Materiais sem indicação compatível, troca por itens de maior custo ou cobrança de itens não utilizados | Alto impacto financeiro e risco regulatório |
| Fragmentação artificial de procedimentos | Divisão indevida de atos assistenciais para maximizar faturamento | Distorção do modelo remuneratório |
| Conluio entre prestadores | Atuação coordenada para inflar produção ou contornar controles | Risco sistêmico e difícil detecção |
| Uso indevido de dados do beneficiário | Faturamento de atendimentos não realizados ou repetição indevida de procedimentos | Risco jurídico e perda de confiança |
| Judicialização estratégica | Uso recorrente do Judiciário para impor coberturas sem lastro técnico | Erosão da governança decisória |
Elementos objetivos de um compliance efetivo no combate à fraude
- mapeamento estruturado de riscos assistenciais e financeiros;
- auditorias baseadas em dados e padrões;
- governança contratual alinhada à regulação;
- capacidade institucional de sustentar negativas e glosas fundamentadas;
- previsibilidade ética na condução de conflitos recorrentes;
- integração entre compliance, auditoria, jurídico e área assistencial.
Sem integração, o controle vira ruído.
Considerações finais
Fraude em saúde não é um evento episódico. É um fenômeno recorrente que exige atuação técnica, integrada e contínua. Programas de compliance não eliminam o risco, mas reduzem sua ocorrência e impacto, fortalecendo a sustentabilidade do sistema e a legitimidade das decisões institucionais.
A formação específica em Compliance em Saúde, por meio do curso da LEC, contribuiu para consolidar uma visão sistêmica do ecossistema da saúde suplementar, permitindo compreender a fraude como resultado da interação entre modelos de remuneração, incentivos econômicos, regulação, judicialização, contratos, dados assistenciais e estruturas de governança. Essa abordagem ampliou a capacidade de análise de riscos estruturais e qualificou a condução de investigações internas, reforçando a importância da integração entre áreas técnicas como condição para a sustentação de decisões em ambientes de alta pressão institucional.
Em saúde, compliance não é narrativa. É método, controle e consistência.
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